誰才是阻塞型睡眠呼吸中止症的治療主流- 內科(呼吸器)與外科(手術)間的戰爭

摘要

阻塞型睡眠呼吸中止症的患者，到底要選擇哪一種治療方式呢?選擇非侵入性的治療方式，如配戴陽壓呼吸器或是口內止鼾牙套好嗎?但是畢竟要戴個”異物”睡覺，真的能好睡嗎?而且許多人聽說可能戴下去就要戴一輩子，還是很難接受!若選擇外科手術治療，是否只要忍受一時痛苦，但是之後就能一勞永逸呢?身為病人的我們，不難了解會有此疑問，但是其實在醫界，也不時上演內科與外科間的戰爭，甚至牙科也會參與這場混戰。

此篇文章主要是要談許多外科醫生們(主要參與阻塞型睡眠呼吸中止症治療的外科醫生，是耳鼻喉科醫師，另外牽涉到正顎手術的，則為口腔顎顏面外科或顏面整形重建外科醫生)的一些論點，以及為甚麼截至目前為止，陽壓呼吸器在世界各先進國家，還是被視為阻塞型睡眠呼吸中止症治療的黃金標準。

 

他們在吵什麼?

注意阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的病友，可能不時都會在網路上發現一些治療此症方法上相互衝突的資訊，例如我在國內某一個耳鼻喉科醫師的部落格及臉書上，看到他對於使用陽壓呼吸器作為治療阻塞型睡眠呼吸中止症”黃金標準”的否定評論，其他的耳鼻喉科醫師，也在那位醫師的臉書上貼文回應，到底這些耳鼻喉科醫師為什麼會有這樣的看法!?事實上，不只是在台灣，而是全世界都有此戰火!

另外我也發現了一件有趣的事情: 在台灣，雖然我們有一個”台灣睡眠醫學會”，而且已經成立十多年，他們會作睡眠專科醫師的教育訓練及睡眠專科醫師資格的考試認證，但是我卻找不到”台灣睡眠醫學會”對於治療阻塞型睡眠呼吸中止症的診療指引(Diagnosis and treatment guidelines)，在先進國家如美國有美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine，簡稱AASM)及美國醫師協會(American College of Physicians，簡稱 ACP)出的指引，在加拿大有加拿大胸腔學會(Canadian Thoracic Society，簡稱CTS)出的指引，另外在英國及澳洲也都有類似的指引(我自己會的外文，只有英文，所以讀的資料主要就是英文資料，但我相信其他已開發國家的醫學組織也都會出這樣的指引)；照理來說，醫學會這樣的組織，會有特設的委員會或小組，負責提出這樣的指引，如中華民國糖尿病學會的”糖尿病臨床照護指引”、台灣胸腔暨重症加護醫學會的”台灣慢性阻塞性肺病(COPD)診治指引”等等，我相信”台灣睡眠醫學會”之所以沒有出這樣的指引，一定是其中內、外科間對如何寫這個指引擺不平!!在這裡我不去考究外科醫師他們有上述看法背後可能的原因或動機，而是探討他們對使用陽壓呼吸器作為治療阻塞型睡眠呼吸中止症的第一個選擇，到底有甚麼意見!?更有甚者，不只內科與外科醫師對治療阻塞型睡眠呼吸中止症看法分歧，有時牙科醫師也進來攪局，其中一例，可見我”請留心那些商業考量的醫療行為及宣傳”一文。

 

外科醫師反對以陽壓呼吸器作為治療阻塞型睡眠呼吸中止症首選的一些看法

以下我整理外科醫師反對的一些理由:

1. 使用陽壓呼吸器病患使用的堅持度 (Adherence)不高

在美國，醫界及保險業界，對”堅持度”的定義，是以每天能否戴足四小時，作為”堅持”(Adherence)或”不堅持”(Nonadherence)的分界，因為研究發現若一天睡覺能戴足陽壓呼吸器四小時或四小時以上，對於白天嗜睡、生活品質及認知功能(Neurocognitive function)，即能獲得改善(註一)，依此定義，不同的研究對於”不堅持”調研出來的百分比(”不堅持”的使用者佔所有使用者的%)，是在29%到83%之間，且”不堅持”者使用陽壓呼吸器的時間平均約為三小時(在有使用的夜晚)，而”堅持”者每天使用陽壓呼吸器的時間平均約為六小時，全體陽壓呼吸器使用者的每天平均使用時間約為五小時。

註一:

當病患有不同的目標時，四小時只能算是一個基本的門檻，例如對卡車司機而言，專家建議每夜至少要使用六小時。

2. 對使用陽壓呼吸器的研究之批評，或是對使用外科手術研究的辯解，包含如:

• 研究追蹤時間都太短: 一些外科醫師批評說，使用陽壓呼吸器效果的研究，雖然實證醫學(Evidence-based medicine，簡稱EBM)的證據品質(註二)，比對外科手術的研究的證據品質來的高，但是通常研究的時間跨距比較短。
• 研究立足點不同: 一些外科醫師說，外科的研究，因為在方法論及道德兩方面的考慮，先天上比較不容易做到證據等級最高(第一級)的所謂”隨機對照試驗”(Randomized controlled trial，簡稱RCT，簡單的說就是給實驗組和對照組不同的治療，再觀察其效果，而且兩組的成員是隨機分配的)；所以外科的研究，多為”病例系列研究”(Case series，簡單的說就是研究罹患某種疾病的一群病人的個案，並做文獻回顧)等級的研究(第四級)。
• 大多數研究中對陽壓呼吸器有效性的評估，太過於主觀: 一些外科醫師批評說，許多陽壓呼吸器效果的研究，都是以接受治療者主觀的感受為度量，如本身嗜睡的程度，或是生活品質改善的感受，而不是以如”呼吸中止/淺呼吸”指數(AHI)等較客觀的數據做為評量的依據。

註二:

對於”實證醫學”的進一步說明及”實證醫學證據等級”的說明，可參考以下兩個網站。

長庚實證醫學中心網頁:

https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr2/ebmlink/html/define.html

英國牛津大學”實證醫學中心”(Center for Evidence-Based Medicine) 網頁(此網頁為英文網頁):

http://www.cebm.net/ocebm-levels-of-evidence/

現代醫學，注重的是”實證醫學”，在先進國家，任何會納入所謂醫療指引(Medical guidelines)中的建議，都必須要有足夠可信的研究證據，換句話說，以實證醫學證據的分類而言，一定必須是證據的可信度及等級夠高，且證據數夠多，才會變成醫療指引的建議，對於研究證據與指引間的關係，請參考我”美國權威醫療學會及組織對阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的建議”及”請留心那些商業考量的醫療行為及宣傳”兩篇文章。

一些外科醫師也以2016年發表於著名醫學期刊”新英格蘭醫學雜誌”( New England Journal of Medicine)上一篇名為”陽壓呼吸器對阻塞型睡眠呼吸中止症患者心血管事件的預防”(CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea)的研究論文，訴求陽壓呼吸器無法有效防止阻塞型睡眠呼吸中止症患者心血管事故的發生及降低其死亡率，沒錯，該篇論文的研究確實是有這樣的結果(有配戴陽壓呼吸器的實驗組與沒有配戴陽壓呼吸器的對照組，在3.7年的追蹤期中，發生血管事故的比率分別為17%及15.4%)，但是該研究中被研究的對象(此研究有2,717名45-75歲的病人參與)，是已經患有冠狀動脈或腦血管疾病，且為中度或重度阻塞型睡眠呼吸中止症的病人，而且研究對象中配戴陽壓呼吸器的那一組病患(實驗組)，於平均3.7年的追蹤期中，每天平均配戴陽壓呼吸器的時間只有3.3小時!!即使如此，研究的另一結論是: 實驗組對象在打鼾、嗜睡、健康相關的生活品質及心情上，都有顯著改善!

 

如何改善使用陽壓呼吸器堅持度 (Adherence)不夠高的問題

談到堅持度的問題，有研究發現能否長期使用陽壓呼吸器，其實在開始使用的前一周，是非常關鍵的，而且多在第二天至第四天，即作了決定，所以似乎對陽壓呼吸器的第一印象，某個程度上決定我們是否跟它有緣，嚴格說起來，這也很符合人性，我們跟陽壓呼吸器的緣份，通常就結在我們試用陽壓呼吸器的階段，因為大部分人在購買陽壓呼吸器之前，都會先試用一陣子，所以說如何在試用之前，慎選機器及面罩，又在試用初期，消極地避免產生畏懼感，或是積極地讓整個配戴經驗更為舒適，就非常重要了。

影響使用陽壓呼吸器堅持度的因素，包含病患個人疾病特性及人格特色、使用呼吸器的類型、機器本身設計特色、使用之副作用及心理、社會因素等；一些研究發現:

1. 睡眠呼吸中止症本身嚴重的程度，反而跟使用的堅持度較無關!倒是病人本身對於自己症狀的感受，以及對嗜睡及日常機能的改善(Patient perception of symptoms and improvement in sleepiness and daily functioning)，與使用的堅持度關係較大。
2. 因為鼻子是否暢通，會影響陽壓呼吸器的使用，所以鼻腔橫斷面積(Cross-sectional area of nasal cavity)的大小是影響使用堅持度的因素之一。
3. 對於某些類型的使用者，使用自動型陽壓呼吸器會提高其堅持度，這些類型包含有持續副作用者、需要較高治療壓力者，以及較年輕的使用者。
4. 設備科技的進步，包含面罩的創新、機器體積及噪音降低、新增的舒適性設計(如壓力釋放、逐漸增壓及空氣加濕等)，對某些原本比較無法忍受配戴陽壓呼吸器的族群，有增加其使用意願的效果(現代陽壓呼吸器的舒適性設計，請參考我”自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以飛利浦磊仕(Philips Respironics)的DreamStation Auto產品為例”及”自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以瑞思邁(ResMed)的AirSense 10 AutoSet產品為例”兩篇文章)。
5. 雖然研究顯示使用後的副作用，並不會顯著地影響使用的堅持度，但是對於有幽閉恐懼症者而言，是一個例外。

另外心理因素、人格特質也會影響使用的堅持度，甚至美國的研究，不同種族也有不同堅持度的數據表現!

澳洲睡眠協會所出的”提供陽壓呼吸器治療最佳實務指引”( Best Practice Guidelines for Provision of CPAP Therapy, 2009)中說:

對於嚴重程度為中度到重度的阻塞型睡眠呼吸中止症病患，陽壓呼吸器是第一線的治療方式；若經常性地使用，陽壓呼吸器幾乎是100%有效，但是治療的堅持度對許多病患而言是有問題的；陽壓呼吸器的提供不僅只是銷售一台設備及面罩，它牽涉到對使用者的教育、支援及持續的照護，包含對治療堅持度的監控；而這些是病患本身、睡眠醫師、醫院，及如提供陽壓呼吸器設備的第三方廠商或組織等共同的責任。

(原文:

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) is a first line treatment for moderate to severe obstructive sleep apnoea (OSA). CPAP is almost 100% effective when used regularly but adherence with treatment poses problems for many patients. The provision of CPAP involves more than simply selling a CPAP device and mask: it involves education, support and ongoing care including the monitoring of treatment adherence. This is often a shared responsibility between the patient, the sleep physician, the sleep clinic and a third party such as a business or organisation which provides CPAP equipment.)

上面那段澳洲睡眠協會”提供陽壓呼吸器治療最佳實務指引”中的敘述: ”不僅只是銷售一台設備及面罩，…..”，確實是提高陽壓呼吸器使用堅持度的理想方式，但是國外的醫療保險制度與台灣不同，例如在美國，提供病患醫療及照護的醫療機構會與提供健康保險的保險機構及提供設備的廠商合力監控病患使用陽壓呼吸器的堅持度(因為這牽涉到美國保險制度的問題，這裡不多作說明!)，但是在台灣，我們有不一樣的保險制度，要使用哪一種治療方式，只要醫師處方，病患本身接受，全民健康保險有涵蓋的，健保會給付(台灣全民健保有涵蓋哪些睡眠呼吸中止症的診療項目，請見我”台灣健保目前對睡眠呼吸中止症的規範”一文)，自費或私人保險給付的，當然更不是問題，所以在台灣，我們對治療方式，有更充分的選擇自由，但另一方面，基本上除了病患自己(或親朋)，沒有人有義務對你使用陽壓呼吸器的堅持度，做實質的監控；講的更極端一些，你不做任何型態的治療，也不會有人管你!!

因此在台灣，患者尤其自己要知道這種疾病對個人健康的重大威脅，主動就醫，尋求睡眠專科醫師專業的協助，也不要因為使用陽壓呼吸器一時的不適，而放棄治療!要記得，第一，有時候可能是呼吸器本身選擇或是設定的問題: 陽壓呼吸器有許多品牌、型號，各有其功能、特色，也有許多舒適性設定的選擇，其中面罩又是陽壓呼吸器與我們直接接觸的介面，其舒適與否，與我們能否適應這種治療方式，關係至大，面罩也有許多選擇，到底哪一種最舒適、最適合你!?協助病友回答以上的問題，請參考我“陽壓呼吸器及其面罩類型介紹”、”固定壓力/手動型或自動型陽壓呼吸器，哪一種比較好!?”、“自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以飛利浦磊仕(Philips Respironics)的DreamStation Auto產品為例”及”自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以瑞思邁(ResMed)的AirSense 10 AutoSet產品為例”等四篇文章；第二，也有可能是碰到一些使用後的問題或副作用: 但是根據專業的研究，使用陽壓呼吸器的副作用多為輕微且是可以改善的，且研究也顯示，這些副作用與堅持度關係並不大!對於使用陽壓呼吸器時可能碰到的問題及副作用，以及對應的方式，也請參考我“面對使用陽壓呼吸器時漏氣的問題”及”如何避免剛開始使用陽壓呼吸器時可能碰到的問題或困擾”二篇文章。

我之前說過，在這裡要再提醒病友: 患者本身若沒有具備這方面的知識，要靠醫師或是呼吸治療師對其施行個別衛教而獲得最舒適的使用經驗，又能有最好的治療效果，真的不容易，醫師或是呼吸治療師即使有服務的熱忱，但通常也沒有那麼多時間，給你最個人化的服務，而且，如果他們本身不是此病的病患，也可能對病人的真實感受，沒有切身的經驗，所以在某個程度上，我們要自立自強(所以要多看我的文章!)!

也有專家建議，不要因為經常戴不住陽壓呼吸器就輕言放棄，即使沒有每天至少戴足四小時或更久，還是要堅持戴下去!因為也有研究顯示，堅持繼續配戴陽壓呼吸器的使用者會愈戴時間愈長，因為他們能感受配戴後的好處，而且即使每天只戴三小時，對失眠、白天嗜睡及夜尿等狀況，也會有改善的效果。

另外，隨著科技的進步，陽壓呼吸器產品不斷推陳出新，新產品一定是體積愈做愈小、噪音也是愈來愈小(目前我個人使用的機器，噪音就根本不是問題!)，舒適性的設計也與以前比較起來有很大的改善，面罩的設計也是愈來愈舒適，再加上網路上的資訊及知識也日益充沛，病友對此症的認識也愈發深刻，來自醫護人員的協助也愈來愈專業，所以如果能選到適合的產品，又能有效面對可能發生的問題，配合個人治療的決心，對使用堅持度的問題，是不必過慮的!各先進國家醫療指引，對於病友的建議，簡單的說就是: 至少要在資訊充足之下，先嘗試經歷此非侵入性的治療方式，如果真的在嘗試及諮詢專業意見之後，還是無法適應，再做其他治療方式的考慮。

 

非侵入性或侵入性治療的選擇策略

對於被診斷患有阻塞型睡眠呼吸中止症的病患，除了輔以行為治療及生活型態的改變外(請參考我”認識睡眠呼吸中止症”及”美國權威醫療學會及組織對阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的建議” 兩篇文章)，目前所有先進國家對此症的醫療指引，都建議以陽壓呼吸器作為治療的第一個選擇，如果病患無法忍受配戴陽壓呼吸器，或是配戴陽壓呼吸器效果不好時，對於嚴重程度為輕度到中度(Mild to moderate)的病患，第二個選擇是配戴口內裝置。

外科手術通常是保留做為第二線的治療選擇，病患及手術類型的選擇都要很小心，當病患有嚴重之解剖構造上的阻塞，且是可經由外科手術解決的，可考慮以手術為主要治療手段(註三)；另外如果病患本身阻塞的解剖構造或功能性不足讓其他治療方式效果不彰，或是能改善病患對其他阻塞型睡眠呼吸中止症治療方法的忍受度，外科手術可被考慮作為其”輔助療法” (Adjunctive therapies)，例如為增加配戴陽壓呼吸器堅持度所做改善鼻腔暢通的相關手術，如嚴重鼻中膈彎曲的矯正手術(但是要提醒大家: 治療鼻阻塞本身並不是治療阻塞型睡眠呼吸中止症的有效手段!)。

註三:

對成人而言，外科手術很少被處方為主要的治療手段，但是對兒童中”中度及重度”阻塞型睡眠呼吸中止症患者，若為腺扁桃體肥大(Adenotonsillar hypertrophy)所造成，一般會考慮以增殖腺扁桃體切除術(Adenotonsillectomy)作為第一線的治療選擇。

當考慮外科手術治療時，手術的成功率、長期有效性及可能的後遺症，醫師應與病人充分溝通，例如懸壅垂腭咽整形術  (Uvulopalatopharyngoplasty，英文簡稱UPPP )算是一個比較大的手術，也是治療阻塞型睡眠呼吸中止症中最為痛苦的手術之一，因為它牽涉到切除全部或部分的懸壅垂、部分的軟顎及軟顎後方的組織，研究顯示UPPP的成功率很少超過65%，而且時間久了，效果會遞減，長期而言，成功率會掉到50%或更低；另外做此手術的病人，還有可能有多種可能的後遺症，如喉嚨多痰、吞嚥困難、口鼻的液體回流、聲音頻率改變、味覺受損、腭咽閉合不全(Velopharyngeal insufficiency，簡稱VPI，註四)；而且對施行過此手術後的病人，可能造成鼻子及喉嚨乾燥的問題，一但有此問題，病人就很難再接受陽壓呼吸器的治療方式，因為鼻子及喉嚨乾燥的問題會變得更嚴重。

註四:

腭咽閉合不全會因腭咽不能關閉，而可能造成發音時有鼻音或發音不清、多痰及吞嚥時流質食物流返鼻腔等狀況。

在上呼吸道所有的手術當，扁桃腺切除(Tonsillectomy)、腺樣體切除(Adenoidectomy)、增殖腺扁桃體切除術(Adenotonsillectomy)、上顎及下顎前移術(Maxillomandibular advancement，簡稱MMA，註五)及氣管切開術(Tracheostomy，註六)，如果經醫師判斷對在解剖學上具有此類病灶或構造的阻塞型睡眠呼吸中止症病患非常有效，也可以優先於口內裝置的治療方式被考慮，但是還是應該在使用陽壓呼吸器治療後效果不佳，或是病患無法忍受陽壓呼吸器治療之後，才做此考慮。

註五:

MMA是一種”正顎手術”(Orthognathic surgery)，牽涉到骨頭的切開、人工骨釘骨板的固定及手術前或後的齒列校正等，是一個整體費時很長的手術，但據美國睡眠醫學會(American Academy of Sleep Medicine，簡稱AASM)的所謂”共識”(Consensus)建議: ”上顎及下顎前移術，對大部分病人而言，可以達到與使用陽壓呼吸器一般的睡眠檢查檢出數據之改善”(請參考我”美國權威醫療學會及組織對阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的建議”一文)；MMA對下頷退縮 (Retrognathia)的病患(針對小下巴或下巴後縮臉型)，可同時改善其顏面外觀；為達到最好的效果，包含美觀及牙齒的咬合，MMA常必須配合手術前或後的牙科齒列校正，研究也顯示合併軟腭或舌頭手術可以增加其整體術後效果；但對於本身不是小下巴或下巴後縮臉型的病人，就必須要考慮術後顏面外觀的改變。

註六:

氣管切開術，簡稱氣切，因為手術後，呼吸繞過上呼吸道可能阻塞的地方，所以成功率為100%，可以用以治療非常嚴重的阻塞型睡眠呼吸中止症，尤其是在其他治療手段失敗後，術後會影響病患說話功能，一般甚少使用。

另外研究也顯示，以外科手術醫治阻塞型睡眠呼吸中止症，通常有以下兩個特性:

1. 愈大的手術，治療效果愈好，例如懸壅垂腭咽整形術(UPPP)的效果，比舌組織切除(Tongue tissue ablation)的相對效果要更好。
2. 做愈多次的手術，比做次數較少的手術，效果也更好，例如使用雷射或無線射頻縮減組織(Laser- or radiofrequency- aided tissue reduction)的手術，做的次數多，比做的次數少，相對效果要更好。

除了我在”美國權威醫療學會及組織對阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的建議”一文中所翻譯的”美國睡眠醫學會”(AASM)與”美國醫師協會”(ACP)兩個指引中對以外科手術治療睡眠呼吸中止症的建議外，下面再以加拿大胸腔協會(Canadian Thoracic Society)2011年”睡眠呼吸中止症的診斷及治療建議”(Recommendation for the diagnosis and treatment of sleep apnea, 2011 Update)中，對手術治療部分的重點摘錄，作為本篇文章的結尾:

上呼吸道手術建議 (Upper airway surgery)

對阻塞型睡眠呼吸中止症病患中有嚴重扁桃腺肥大者(The presence of large tonsils in a patience with obstructive sleep apnea)，應儘快找耳鼻喉科醫師，考慮作扁桃腺切除。

對考慮作上呼吸道手術治療打鼾狀況的病人，應先排除其患有阻塞型睡眠呼吸中止症(Obstructive sleep apnea should be excluded in patients before they are considered for upper airway surgery for snoring)。

因打鼾被建議作軟顎手術的病人，應該被告知手術成功率及失敗率，以及以後如果發展成阻塞型睡眠呼吸中止症時，他們使用陽壓呼吸器時的可能困難(The potential of difficulty using CPAP later if they develop obstructive sleep apnea)。

不建議以雷射懸庸垂軟腭整形術(Laser-assisted uvulopalatoplasty)做為治療阻塞型睡眠呼吸中止症的手術。

以下為加拿大胸腔協會2011年”睡眠呼吸中止症的診斷及治療建議”的.PDF檔(英文原文)連結:

http://www.respiratoryguidelines.ca/sites/all/files/cts_sleep_slim_jim_2011_final.pdf