口內止鼾牙套及其他口內裝置

摘要

治療阻塞型睡眠呼吸中止症的方法，除了減重、手術及使用非侵入性的陽壓呼吸器之外，另外一類非侵入性治療的選擇，就是使用口內止鼾牙套 (Mandibular advancement device，簡稱MAD)或是其他口內裝置 (Oral devices)；對於輕度 (Mild，AHI = 每小時5-14 次)或是中度 (Moderate，AHI = 每小時15-29 次) 的阻塞型睡眠呼吸中止症患者，使用這些裝置可以有效地改善其打鼾及呼吸中止/淺呼吸的狀況；本文也會說明此類治療方法的原理，並討論其優缺點及應注意事項。

 

治療阻塞型睡眠呼吸中止症的其他非侵入性方法之可能選擇

口內止鼾牙套，一般又稱(口內)止鼾器，英文為 Mandibular advancement device (下頷前移裝置，簡稱MAD)或 Mandibular repositioning splint (下頷移位固定器，簡稱MRS)，顧名思義，它是靠一個類似運動員使用的嘴巴保護裝置 (Mouthguard，見註一及圖一)，將我們的嘴內的下顎(又稱下頜，英文為Mandible)，相對於上顎(又稱上頜，英文為Maxilla)的位置，往前 (Anterior movement)及往下 (Inferior movement)拉並固定(見圖二)，睡眠時戴著它，能擴張我們上呼吸道中咽部(咽部，英文為Pharynx，又區分為上、中、下三段: 鼻咽、口咽及喉咽，喉咽又稱為下咽)，尤其是口咽的孔徑(見圖三)，一方面能防止因呼吸造成呼吸道內軟組織(如軟顎、懸壅垂、咽壁等)震動所發出的鼾聲，一方面能降低吸氣時咽部塌陷阻塞的可能。

註一: 籃球運動員或是拳擊手使用的嘴巴保護裝置只是套在上排的牙齒上，但是其覆蓋面足以保護上、下兩排的牙齒，而口內止鼾牙套卻必須套在上、下兩排的牙齒上，如此才能固定上顎及下顎的相對位置。

圖一: 運動員牙套例

圖二: 口內止鼾牙套例

圖三: 下顎前移前、後之上呼吸道孔徑差異示意圖(圖片資料來自美國國家健康研究院之國家醫學圖書館，US National Library of Medicine, National Institutes of Health)

口內止鼾牙套是由受過專業訓練的牙醫師使用牙印模 (Impression mold)方式，根據個別病患的齒型來製作；但是對個別病人，到底下顎要移動多少，才能達到滿意的治療效果，則沒有一個放諸四海皆準的設計及衡量標準，因此口內止鼾牙套都會有可以微調移動距離的機構設計 (通常使用螺絲調整!)，因為太急、太大的移動距離調整對阻塞程度的改善，與其對顳顎關節 (Temporomandibular joints)的不良影響尚未知，所以醫師都會建議一公釐、一公釐地逐步調整，再觀察其效果及影響。

美國睡眠醫學會 (American Academy of sleep Medicine)及美國睡眠障礙協會 (American Sleep Disorders Association)都認為: 對於輕度 (Mild，AHI = 每小時5-14 次)或是中度 (Moderate，AHI = 每小時15-29 次)阻塞型睡眠呼吸中止症的患者，使用這類裝置可以有效地改善其打鼾及呼吸中止/淺呼吸等的狀況；對於無法忍受配戴陽壓呼吸器者，或對手術有高風險，或手術無效者，也可考慮使用此類裝置。

對於體重過重的病人，可使用口內止鼾牙套，再配合減重，以達到更好的治療效果；口內止鼾牙套可以單獨使用，也可配合手術或合併使用陽壓呼吸器等治療方式。

 

配戴口內止鼾牙套的可能副作用

配戴口內止鼾牙套，最常見的副作用包含下巴疼痛、牙齒的壓痛及過多的唾液分泌；部分配戴者可能發展出比較嚴重的副作用: 顳顎關節炎 ( Temporomandibular joint arthritis，註二)；對於下巴、牙齒疼痛及唾液的問題，有時候病人可能需要數個月時間的適應期，才能慢慢免除各種不舒服的現象。

註二: 請參考臺大醫學院醫學系耳鼻喉科柯政郁教授”顳顎關節炎”一文 (MicroSoft Word檔):

https://www.ntuh.gov.tw/ENT/SiteAssets/DocLib11/%E6%9F%AF%E6%94%BF%E9%83%81/%E9%A1%B3%E9%A1%8E%E9%97%9C%E7%AF%80%E7%82%8E.doc

口內止鼾牙套處方及治療追蹤管理

一般而言，單純的打鼾，可由耳鼻喉科醫師或胸腔內科醫師轉介給牙醫師幫病患製配口內止鼾牙套，或直接由受過相關訓練的牙醫師製配及追蹤其治療效果；但是對於患有阻塞型睡眠呼吸中止症的病人，尤其是重度呼吸中止的病患，應該要由胸腔內科醫師先做心臟及呼吸相關的評估 (Cardio-respiratory evaluation)，再決定是否可採行此種治療方式。

健保給付及可能花費

口內止鼾牙套目前健保沒有給付，國內由牙醫師訂製一套的價格，在不同醫院、診所，依不同類型，價格約在一至四、五萬元之譜；除了由牙醫師為每一個病患客製化製作的口內止鼾牙套外，國外也有廠商開發可以由病人自己印模(見註三)及調整的口內止鼾牙套，根據美國的 FDA，就是其食品藥物管理署的規定，使用這些口內裝置，是需要醫師處方的，但是使用者還是可以透過網購方式取得，有時甚至不需要提供處方籤!其取得的成本約數十美元至兩、三百美元不等；美國的 FDA至少已審核通過超過 50種此類的口內裝置可以上市販售；所有口內裝置都有一定使用壽命，通常市售口內裝置廠商的建議為半年至一年，而牙醫訂製的使用壽命一般較長；而其日常的清潔，可以使用假牙清潔錠作浸泡，或是使用牙膏及牙刷來清潔。

註三: 病人 DIY自己印模的止鼾牙套，多是使用所謂”煮及咬” (Boil and bite)的方式，牙套的材質是醫療等級、無毒且可熱塑的彈性材料，經過水煮軟化並經一段時間降溫至安全溫度後，經使用者咬合產生自己的牙型，放至冷卻及硬化，即完成印模的動作。

對於口內止鼾牙套的治療效果的評估，還是需要透過再次的”睡眠多項生理檢查” (Polysomnography，簡稱 PSG)，”睡眠多項生理檢查”健保給付狀況，請參考我”台灣健保目前對睡眠呼吸中止症的規範”一文。

其他口內裝置

除了口內止鼾牙套外，其他經實證研究對治療打鼾及阻塞型睡眠呼吸中止症有效的口內裝置，還包含一種被稱為”舌頭穩定裝置” (英文為Tongue Stabilizing Device，簡稱 TSD；或稱”舌頭固定裝置”， 英文為 Tongue-retaining device，簡稱 TRD )的口內裝置；這種口內裝置的設計與止鼾牙套非常不同，使用者能靠它改變及固定舌頭的位置，並且有將下顎帶向前的效果，其運作的方式是靠吸 (Suction)的方式將舌頭向前拉(見圖四)，此舉同時會增加舌肌的張力，因此能特別防止舌根於仰臥時下垂 (Falling backward)而阻塞呼吸道。

圖四: 舌頭穩定裝置例

所以舌頭穩定裝置及口內止鼾牙套同樣都有擴張上呼吸道孔徑的效果(見圖五)，但是有一些研究顯示，相較於止鼾牙套，使用者對舌頭穩定裝置的忍受度 (Tolerance)更低，也比較少醫師建議使用；另外因為其設計本身就讓使用者無法在戴著的時候使用嘴巴呼吸(註四)，所以對鼻子阻塞的病人也不適用!

圖五: 使用舌頭穩定裝置前、後咽部剖面比較

註四: 舌頭穩定裝置因為設計上要靠真空的吸力吸住舌頭，為了保持氣密，所以通常都會堵住整個嘴巴，所以並不適合鼻子阻塞而須使用嘴巴呼吸的病人；但是許多止鼾牙套的設計，會在牙套上有通氣孔，或是牙套本身即可開闔，所以因故需要使用嘴巴呼吸者，不會有問題，但是使用者要注意: 有時候通氣孔會因為氣流通過而發出類似吹口哨的聲響，而且透過嘴巴通氣孔的呼吸容易造成口部及喉部的乾燥。

一個”舌頭穩定裝置”的例子請見下面影片連結:

https://youtu.be/8cPXRcbutOQ