美國睡眠醫學會使用呼吸道陽壓治療成人阻塞型睡眠呼吸中止症臨床實務指引

摘要

2019二月美國睡眠醫學會(AASM)發佈了一個”使用呼吸道陽壓治療成人阻塞型睡眠呼吸中止症臨床實務指引”- ”Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline”，雖然AASM 2009年的”成人阻塞型睡眠呼吸中止症評估、管理及長期照護臨床指引” (“Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults”)中，對使用陽壓呼吸器治療成人阻塞型睡眠呼吸中止症已經提供清楚的策略建議，但是此AASM 2019年專門針對呼吸道陽壓治療所提出的指引，則對此一議題提供了更深入、更明確的作法建議(雖然此為2019年的版本，但是截至目前，即2022年二月，它還是AASM使用呼吸道陽壓治療成人阻塞型睡眠呼吸中止症臨床實務指引的有效版本)。

為甚麼陽壓呼吸器面罩要使用次氯酸水來消毒? 兼談其與酒精的比較

【”呼吸器及面罩的清潔及消毒困擾你嗎!?”中第一個連結”不要忽視陽壓呼吸器的日常清潔與消毒- 教你簡單搞定這個每天要做的工作”(也就是我“陽壓呼吸器的日常清潔及消毒”一文)是對陽壓呼吸器及面罩清潔及消毒的各種產品及其優劣更為詳細的說明，文章較長，有時間的話歡迎參考；此文則簡短的多，也省略許多對人體有害或是較無效、較不方便的產品之說明!】

 

 認識次氯酸水的消毒功能

次氯酸水在日本稱為次亞水，是一種氯系消毒劑，它的優點在於與其他主要氯系消毒劑成分(如漂白水、漂白粉、氯氣)比較起來，它在極低濃度，就會有非常好的殺菌效果，如果PH值控制得當，它比其他任何含氯的消毒/殺菌劑都來得安全；在我們身體中嗜中性白血球(Neutrophils)所進行的所謂”胞噬作用” (Phagocytosis)，也是靠這種我們身體本身白血球所製造的次氯酸來殺滅來犯的細菌、病毒及黴菌。

美國農業部(USDA)允許使用次氯酸水在已切過的蔬菜及水果，以及肉品及蛋類的清洗及消毒，美國FDA並已核准其用於消毒傷口，而日本厚生勞動省及農林水產省更允許其被用於生食的魚介食品之清洗；次氯酸所以被先進國家醫藥衛生及農業主管機關允許用於添加或處理生鮮，主要就是因為其含氯濃度低，但卻能高效殺菌(包含細菌、病毒及黴菌)，而且使用後迅速分解、不殘留，對人體及環境都無害，可很安全地用於一些與口鼻、皮膚會接觸的物品，或食品、廚具之消毒，如陽壓呼吸器面罩及輸氣管、嬰兒奶瓶/奶嘴、牙刷、馬桶蓋及蔬果、魚肉、覘板、刀具等，也可作為手部消毒、寵物消毒/去味之用。

 

次氯酸水與酒精的比較

與我們過去最孰悉的殺菌物質酒精比較，酒精類消毒產品，雖也能殺菌，但是殺菌力卻不如次氯酸水，且酒精會帶走皮膚上的油脂而使皮膚乾澀，不適合經常使用(若經常使用就必須配合加強皮膚的保濕!)，但近中性的次氯酸水則不會造成皮膚乾澀(電解次氯酸水與酒精的詳細比較，包含殺菌力的差異，請見本文附件)。

 

如何選擇次氯酸水製造機

次氯酸水製造機的好壞，重點在其對PH值的控制，根據美國農業部的報告，應將次氯酸溶液的PH值控制在6.5-7.5，以維持其穩定的狀態，因為PH值太低，已溶解的氯氣會揮發，造成殺菌效果降低，也會生成致癌的三鹵甲烷(我們平常燒開水，或是在泳池游泳，都可能因使用氯系消毒劑處理水質，而讓我們吸入三鹵甲烷!)，而PH值太高，次氯酸會解離成次氯酸鹽，而次氯酸鹽的殺菌效果遠低於次氯酸(兩者約相差60-100倍)；PH值在7.5左右的次氯酸水溶液中，當次氯酸被使用消耗後(與有機物、細菌、病毒及黴菌等作用後產生氧化還原反應)，溶液中所含次氯酸鹽又會被轉化為次氯酸，繼續補充及維持次氯酸的濃度!

雖然次氯酸有這些好處，但是因為它的主要殺菌成分-氯，會逐漸分解及蒸散，所以有一個不耐久放的缺點，次氯酸水殺菌溶液，最好在製成後兩周內使用，而且應儲存在不透光的容器中；這也是為甚麼我自己就買了一台次氯酸水製造機的原因!次氯酸水製造機本身並不昂貴，我買的那台日本廣瀨電機製造的”Aqua ShuShu” (在日本次氯酸水製造機被稱為”次亞水生成器”，見圖一)，台幣兩千多元，只要使用食鹽及自來水，花30秒鐘，就可產出PH值7.5、含有50-80 ppm ”有效氯”(註1)的次氯酸水(有效氯40-80 ppm，經研究已能殺滅大部分的細菌、病毒及黴菌!)，而且電解完後直接注入噴霧瓶中、不必再經過稀釋，就可直接使用，製造及使用，都非常方便，而且生成的次氯酸水與被消毒物品上之有機物、細菌、病毒及黴菌等作用後，會還原成食鹽水，對人體無害。

註1: “Aqua ShuShu” 電解出的次氯酸水，對人體極為安全，甚至可以直接用於嬰兒的奶嘴或奶瓶消毒，與一些也是以次氯酸為主要消毒成分、用於嬰兒奶嘴或奶瓶消毒的知名產品比較，如英國米爾頓 Milton 嬰幼兒專用消毒錠(Milton sterilizing tablets)，其”有效氯”濃度為96 ppm(其產品包裝上標示的”有效氯”為12 w/w- available chlorine 12% w/w per tablet，經稀釋後換算ppm值為”96” )，而美國的“CleanSmart”奶嘴消毒噴劑，其”有效氯”濃度則為170 ppm以上(資料來自該產品之”產品安全資料表”- MATERIAL SAFETY DATA SHEET)，這兩樣產品都強調浸泡或噴灑完後，不需要再沖水，嬰兒即可直接使用。

圖一: 我自己使用的日本廣瀨電機(HIROSE) Aqua ShuShu 電解次亞水生成器

 

最省時間又有效的清潔方式

陽壓呼吸器的面罩若每天要依據製造商的使用手冊，使用清潔劑水洗並風乾，實在太過麻煩，若使用次氯酸水消毒，只要使用盛有次氯酸水的噴霧瓶噴過面罩，再用濕巾稍微擦拭過即可，可以省去很多時間!!在”呼吸器及面罩的清潔及消毒困擾你嗎!?”中第一個連結”不要忽視陽壓呼吸器的日常清潔與消毒- 教你簡單搞定這個每天要做的工作”(也就是我“陽壓呼吸器的日常清潔及消毒”一文)中，“我對陽壓呼吸器及其配件清潔及消毒的具體建議”的一段，對面罩、輸氣管、加濕器盛水容器、面罩頭帶，以及加濕器與呼吸器本體的清潔及消毒，均有更詳細及清楚的說明，也歡迎參考。

 

 附件: 電解次氯酸水與酒精比較

特性	電解次氯酸水	酒精
殺菌力	可殺死大多數細菌、病毒、真菌(黴菌及酵母菌)，包含芽孢桿菌、腸病毒、諾羅病毒、肝炎病毒等	對內生孢子(如一些芽孢桿菌)及對無套膜之病毒(如腸病毒、諾羅病毒、肝炎病毒等)無效或效果不佳(只有使其失去活性，卻不能將其殺死)
殺菌作用時間	讓其停留在被消毒物品表面三十秒	讓其停留在被消毒物品表面三十秒
對皮膚的影響	無害	會帶走皮膚上的油脂，使皮膚乾澀
一般居家用於消毒的對象	嬰兒奶瓶/奶嘴、面罩、及蔬果、魚肉、廚具等，也可作為手部及傷口消毒之用，對浴室、馬桶及垃圾桶也有殺菌及除臭的作用	手部、施打針劑(如注射胰島素)前皮膚消毒用、會接觸皮膚的物品消毒如手機及馬桶等
來源	視用量可購一次生成較大量或小量之次氯酸水製造機，使用食鹽及自來水為原料	市購瓶裝酒精，再經稀釋至適當濃度(70%-75%)，或是酒精濕巾、乾洗手等
對環境的影響	無害	無害
保存	不透光容器保存期限約兩周	封閉容器可長期保存

陽壓呼吸器的日常清潔及消毒

摘要

開始使用陽壓呼吸器時，翻開使用手冊，一定都會有一個章節說明如何做呼吸器的日常清潔及消毒，包含面罩(Mask)、輸氣管(Tubing)、加濕器(Humidifier)、空氣過濾器(Filters)及機器本身等；國外也有許多廠商，專門生產一些陽壓呼吸器的清潔用品及設備，雖然目前台灣還看不太到這一類產品的銷售及廣告，但很顯然先進國家是很重視這個需求及市場的!

到底我們使用陽壓呼吸器是否真的有很高的感染風險?陽壓呼吸器及其配件的日常清潔是否有其他目的讓其變為必要?我們應如何選擇清潔/消毒的用品及設備?又如何做最有效率的清潔/消毒工作，不讓我們每天要使用的陽壓呼吸器之清潔/消毒工作變成我們日常生活中的一種負擔，同時又能考慮不傷到呼吸器及其面罩的材質(一些我們常用的消毒物質可能會損害呼吸器及其配件的材料而減損其使用壽命!)?本文將給你一些客觀的建議。

文章有一點長，但是又想給讀者充足的資訊，方便大家做選擇時的判斷，所以將本文所涵蓋的一些用於消毒物質的詳細說明，包含其應用範圍、效果，對人體可能的危害等資訊，儘量放在註解中，沒有時間看那麼多資訊的讀者，可以選擇跳過註解。

睡眠姿勢治療

摘要

生活型態的改變對阻塞型睡眠呼吸中止症的病患也很重要，生活型態的改變包含減重、多運動、睡眠前避免喝酒、遠離會造成呼吸道張力降低的鎮靜劑、麻醉劑及毒品、戒菸、充足睡眠，以及改變睡眠姿勢(Sleeping position)。

一般而言，仰臥睡姿(Supine sleeping position)時上呼吸道阻塞會變嚴重，而非仰臥睡姿(Non-supine sleeping position)時上呼吸道塌陷的問題會比較不嚴重，據研究，阻塞型呼吸中止症的病患中，平均有56%的人是屬於”姿勢相關阻塞型睡眠呼吸中止症”(Position-dependent obstructive sleep apnea，簡稱POSA)的患者，這類型病患若能於其睡眠時避免仰臥睡姿，對改善其”呼吸中止/淺呼吸指數”(AHI，其說明請參考我“如何解讀你的睡眠檢查結果"一文或“名詞解釋")將有很大的幫助!

千絲萬縷- 肥胖與阻塞型睡眠呼吸中止症之間的關係

摘要

肥胖(Obesity)與阻塞型睡眠呼吸中止症常常共同存在，而且它們有許多共同的病理生理機轉(Pathophysiological mechanisms)及併發症(Complications)，包含都容易造成胰島素抗性(Insulin resistance)、血脂異常(Dyslipidemia)，以及成全身性的發炎(Systemic inflammation)反應，而這些併發症若未經控制，長時間後會進一步促成糖尿病、高血壓、心血管疾病，腦中風及癌症的發展；而且肥胖與阻塞型睡眠呼吸中止症彼此之間，又互為其致病之危險因子(Risk factor)，換句話說，肥胖者易患阻塞型睡眠呼吸中止症，而有阻塞型睡眠呼吸中止症者，也可能更易肥胖。

雖然有阻塞型睡眠呼吸中止症的病患不一定有肥胖的問題，但是肥胖確為其最大的危險因子，因此本篇文章將說明兩者之間千絲萬縷的關係。

阻塞型睡眠呼吸中止症與胃食道逆流- 瞭解它們之間的關係

摘要

許多阻塞型睡眠呼吸中止症的病患都同時有胃食道逆流的困擾，一些研究發現: 阻塞型睡眠呼吸中止症的病患，同時有胃食道逆流問題的比例是近六成，而一般大眾只有兩成!胃食道逆流除了因火燒心/胃酸回流，或是其所引發的久咳而進一步影響睡眠外，它造成的其他併發症之影響，如食道潰瘍、出血、窄化、食道癌，以及牙齒的腐蝕，也不容小覷。

本文即是說明胃食道逆流的成因/危害、其如何影響睡眠，以及其與阻塞型睡眠呼吸中止症及肥胖之間的關係，另外也說明使用陽壓呼吸器對於緩解胃食道逆流困擾的研究結果。

自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以“瑞思邁” (ResMed) 的”AirSense 10 AutoSet”產品為例

摘要

使用自動型陽壓呼吸器，無論是任何品牌，都必須作一些事先設定，而這些設定，主要包括治療(Therapy)及舒適性(Comfort)兩類的參數，包含如"最低壓力” (Min Pressure)、"最高壓力” (Max Pressure)、”空氣加濕及溫度控制” (Humidification & Temperature Control)、”逐漸升壓” (Ramp)及”壓力釋放” (Pressure relief，如EPR、Flex)等，這兩類參數的設定，因為關乎治療果效，所以至關重要，此文即是對這類參數的深入說明。

對於自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性的基本參數而言，不同廠牌容或使用的參數名稱不同，但是還是有一些共通或是類似性，本文雖然是以“瑞思邁” (ResMed) 的”AirSense 10 AutoSet”產品為例說明，但是還是有助於讀者了解大部分的自動型陽壓呼吸器的基本設定。

讀者若有興趣了解另一廠牌“飛利浦磊仕” (Philips Respironics)的”DreamStation Auto”產品的治療及舒適性參數之設定，請參考我”自動型陽壓呼吸器的治療及舒適性參數設定- 以“飛利浦磊仕” (Philips Respironics) 的”DreamStation Auto”產品為例”一文。

向衛福部申請自用醫療器材進口許可及自國外購買陽壓呼吸器問答(Q&A)

摘要

許多讀者都知道國內購買陽壓呼吸器，尤其是國際知名品牌，與大陸或是香港比較起來，價差約在兩倍以上，而與美國比較起來，價差更可能差到四、五倍之多，尤其現在政府的殘障者福利補助也已取消(見我”殘障證明及購買陽壓呼吸器政府補助”一文)，所以大家對於這個題目的興趣，自然不在話下；但是對於那些有意申請許可，或是想直接自國外購入陽壓呼吸器的讀者，我還是建議先看我”談自行攜帶回國，或託海外親友郵寄，或網購國外陽壓呼吸器”及”分享我自己向衛福部申請進口自用陽壓呼吸器的經驗”兩篇文章，把它們當成是了解這兩個題目的基礎，而可以把這篇Q&A當成是可能碰到問題的回覆。

鼻吐氣呼吸道陽壓貼片

摘要

這種產品名為Provent的鼻貼片(上圖截自www.proventtherapy.com)，其治療方法的英文全名為 Nasal Expiratory Positive Airway Pressure (英文簡稱nEPAP或EPAP)，中文可譯為”鼻吐氣呼吸道陽壓治療”，或”鼻呼氣氣道正壓治療” (台灣對此類治療還沒有共同接受的譯名，但是陽壓就是正壓，如有人將陽壓呼吸器翻為正壓呼吸器)。

Provent是美國Theravent公司的產品，它早於2009年即通過美國食藥署 (FDA)核准，用於治療阻塞型睡眠呼吸中止症；Provent上市之後，後來又有如Bongo Rx這種使用同樣原理，但是可以重複使用、設計成”鼻塞”型的EPAP產品問世，本文也會作簡單介紹，筆者在更新這篇文章時(2019.10)，這兩種產品台灣都尚未引進。

Provent 是用一次即丟棄的產品

Provent最大的好處是攜帶方便，但是也有其治療上適用性的限制，例如不適合較嚴重的阻塞型睡眠呼吸中止症病患或本身鼻阻塞較嚴重的病患，其治療效果也不及於陽壓呼吸器及口內止鼾牙套。

舌下神經刺激- 較新的阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式

摘要

舌下神經刺激 (Hypoglossal nerve stimulation，簡稱HGNS)，是在阻塞型睡眠呼吸中止症患者的胸部植入一個像心臟節律調節器(一般也簡稱心律調節器)的小型裝置，經由對舌下神經 (人類的第十二對腦神經，位於頭面部)的電刺激，以使於睡眠中放鬆、塌陷的上呼吸道擴張肌，因受刺激而恢復張力，使上呼吸道回復暢通 (上面的示意圖來自”新英格蘭醫學雜誌”- New England Journal of Medicine的部落格http://blogs.nejm.org)；這種較新的治療方式已於2014由美國食藥署 (FDA)核准，允許用於阻塞型睡眠呼吸中止症的治療，醫師可能會建議使用於非侵入性治療無效的病患，例如無法耐受使用陽壓呼吸器的中、重度阻塞型睡眠呼吸中止症的患者。

舌下神經刺激這個新的治療選擇，筆者寫這篇文章時(2017.3)，國內尚未引進，先進國家的醫療指引中 (請參考我”美國權威醫療學會及組織對阻塞型睡眠呼吸中止症治療方式的建議”及”誰才是阻塞型睡眠呼吸中止症的治療主流- 內科(呼吸器)與外科(手術)間的戰爭”兩篇文章)，對於這種需要動手術的侵入性治療方式，也因為臨床研究之實證醫學證據尚不夠充分，因此也還沒有將其納入標準的治療方式之中。